「ハインリッヒの法則」というものがある。「1件の重大事故の裏には29件の軽微な事故と300件のけがに至らない事故がある」。労働災害で提唱された法則だが、他分野にも適用できるとされる。今年連続して発覚した茨城県神栖市のミスが、さらに深刻な重大ミスの前触れとならないか。その根本的原因から、いかに防ぐかを考察する。